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各省医保局
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No.nine
12月9日，江苏省医保局发布了全省欺诈骗保典型案例。
公布的案例中涉及三家医疗机构：徐州市沛县魏庙镇中心卫生院、医院、医院。其中医院作医院，涉嫌巨额欺诈骗保，最终被予以.6万元的行*罚款，以上所有单位违法事实如下：
案例1：徐州市沛县魏庙镇中心卫生院违规使用医保基金案
经查，年5月至年5月期间，徐州市沛县魏庙镇中心卫生院存在重复收费、串换收费、耗材未执行零差率等违规问题，共涉及医保基金.92万元。
年7月，徐州市医保部门依据《徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》相关规定，对该定点医疗机构作出处理如下：（1）扣除年度考核分4分；（2）追回违规使用的医保基金.92万元，处违约金39.87万元。
案例2：医院违规使用医保基金案
经查，年1月至年3月期间，医院存在低标准收治、无医嘱无报告收费、超标准收费、重复收费、串换项目收费等违规问题，共涉医保基金.34万元。
年8月，淮安市医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《规范医疗保障基金使用监督管理行*处罚裁量权办法》等相关规定，对该定点医疗机构作出如下处理：（1）责令整改违规问题；（2）追回违规使用的医保基金.34万元，处一倍行*罚款.34万元，合计.68万元；（3）列为医保一般失信单位；（4）有关线索移送纪委监委。
案例3：医院涉嫌欺诈骗保案
经查，年1月至年2月期间，医院存在以虚记项目、重复收费、串换收费、组织本单位职工挂床住院等违法违规行为使用医保基金的情形，共涉及医保基金.4万元。
年4月，扬州市医保部门依据《宝应县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《江苏省欺诈骗取基本医疗保险基金行*处罚裁量权适用规则（试行）》等相关规定，作出如下处理：（1）暂停医院医保联网结算5个月；
（2）追回违规使用的医保基金.4万元，处行*罚款.6万元。
年5月，扬州市医保部门将涉嫌欺诈骗保线索移送公安机关；年11月，该院口腔科医生卢某涉嫌诈骗罪被公安机关批捕；年6月公安机关侦查结束，将该案移送检察院审查起诉。
医院被查三甲被罚14.8万
同一日，天津市医保局也发布了二家定点医疗机构医保违法违规行为行*处理决定的公示。
医院医院和医院，其中医院是三医院。违法事实如下：
一、医院存在过度检查、重复收费的违法违规行为以及造成医疗保障基金损失的其他违法行为，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条之规定，市医保局对其作出行*处理决定（津医保处字〔〕第号），责令退回医疗保险金，并处罚款.60元。
二、医院存在套用备案医师名义申报医药费用、重复收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违法违规行为，依据《中华人民共和国行*处罚法》第三十二条第（一）项、第三十六条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条之规定，市医保局对其作出行*处理决定（津医保处字〔〕第号），退回医疗保险金，并处罚款.65元。
河南公布9例参保人骗保案例多人被判刑
12月8日，河南省医保局公布了第三批典型案例。该批案例中被查处的全部为参保人骗保案件，目前全部将骗取的医保基金追回，5人涉嫌诈骗罪被判刑。具体详情如下：
一、郑州市参保人陶某骗保案
年4月，郑州市医疗保障局在与公安部门大数据比对分析中发现，外伤病人陶某涉嫌骗取医保基金。经调查核实，陶某受伤存在第三方责任，不属于基本医保报销范畴，陶某住院治疗期间谎称外伤系不慎跌倒所致，骗取医保基金.14元。依据《中华人民共和国社会保险法》，当地医保部门处理结果如下：1、责令陶某退回骗取的医保基金；2、移送公安机关处理。年6月，当地检察院认定陶某实施了《中华人民共和国刑法》第二百六十六条规定的行为，但犯罪情节轻微，具有自首、自愿认罪认罚、全部退赃等情节，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百七十七条的规定，对陶某不予起诉。目前，骗取的医保基金.14元已全部追回。
二、洛阳市偃师区参保人张某骗保案
年4月，洛阳市医疗保障局根据相关线索检查发现，参保人张某因在工地受伤故意隐瞒有第三方责任人的事实，将住院治疗费用进行医保报销，骗取医保基金.88元。依据《中华人民共和国社会保险法》，当地医保部门处理结果如下：1、责令张某退回骗取的医保基金；2、移送公安机关处理。目前，骗取的医保基金已全部追回。检察机关鉴于当事人在一审前退还违法所得，认罪悔过，对张某不予起诉。
三、平顶山市宝丰县参保人张某骗保案
年9月，宝丰县医疗保障局对医保外伤病历进行日常稽核。经核实，发现宝丰县参保人张某在提交报销材料时故意隐瞒其受伤经过和责任方，进行了医保报销，涉嫌骗取医保基金.51元。依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下：1、责令许张某退回骗取的医保基金.51元；2、移送公安机关处理。宝丰县人民法院依法作出判决，被告人张某犯诈骗罪，判处有期徒刑六个月，缓刑一年，并处罚金人民币元。目前，骗取的医保基金已全部追回。
四、安阳市滑县参保人李某昌骗保案
年11月，安阳市滑县医疗保障局、公安局对外伤报销数据与工伤纠纷鉴定数据比对时，发现滑县参保人李某昌涉嫌违法违规骗取医保基金行为，涉及骗取医保基金元。依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下：1、责令被告人李某昌退回医保基金元；2、移送公安机关处理。滑县人民法院依法作出判决，被告人李某昌、张某（李某昌之妻）犯诈骗罪，各判处拘役三个月，缓刑五个月，并处罚金人民币元。目前，骗取的医保基金已全部追回。
五、新乡市红旗区参保人孙某某、韩某某骗保案
年5月，新乡市医疗保障局检查发现，参保人孙某某、韩某某故意隐瞒有第三方责任人的事实，将住院治疗费用进行医保报销，骗取医保基金.9元。依据《中华人民共和国社会保险法》，当地医保部门处理结果如下：1、责令孙某某、韩某某退回骗取的医保基金.9元；2、移送公安机关处理。当地人民法院依法作出判决，被告人孙某犯诈骗罪，判处有期徒刑十一个月，缓期一年六个月，并处罚金人民币元；被告人韩某某犯诈骗罪，判处有期徒刑十个月，缓刑一年六个月，并处罚金人民币元。目前，骗取的医保基金已全部追回。
六、许昌市长葛市参保人尹某某骗保案
年10月，长葛市医疗保障局根据举报线索检查发现，参保人尹某某受伤存在第三方责任人，不属于基本医保报销范畴，通过编造受伤经过，提供虚假《意外伤害无第三方责任人承诺书》，骗取医保基金.3元。依据《中华人民共和国社会保险法》，当地医保部门处理结果如下：1、责令尹某某退回骗取的医保基金；2、移送公安机关处理。长葛市人民法院依法作出判决，被告人尹某某犯诈骗罪，判处拘役四个月，缓刑八个月，并处罚金人民币元。目前，骗取的医保基金已全部追回。
七、三门峡市义马市参保人张某民骗保案
年4月，义马市医疗保障局与义马市公安局联合开展打击欺诈骗保行动，发现张某民涉嫌违法使用医保基金。经核实，张某民发生交通事故，虚构自己受伤原因，隐瞒已由第三方责任人赔偿事实，骗取医保基金.86元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下：1、责令退回骗取的医保基金.86元；2、移送公安机关处理。目前，骗取的医保基金已全部追回。检察机关鉴于当事人犯罪情节轻微，自愿认罪认罚、全部退赃等，对张某民不予起诉。
八、南阳市南召县参保人赵某某骗保案
年4月，南召县医疗保障局根据相关线索检查发现，参保人赵某某在工作时被砸伤，医疗费用有第三方责任人赔偿，治疗后仍然经过医保报销，骗取医保基金.8元。依据《中华人民共和国社会保险法》，当地医保部门处理结果如下:1、责令退回骗取的医保基金.8；2、移送公安机关处理。目前，骗取的医保基金已全部追回。赵某某于移送公安机关后死亡。
九、济源示范区参保人李某某骗保案
年7月，济源示范区医疗保障局在对城乡居民异地报销复查审核时发现，李某某故意隐瞒意外伤害，委托亲戚到医保窗口进行报销，骗取医保基金67.89元。依据《中华人民共和国社会保险法》，当地医保部门处理结果如下：1、责令李某某退回骗取的医保基金67.89元；2、移送公安机关处理。依据《中华人民共和国刑法》，年4月，济源市人民法院做出一审判决：李某某犯诈骗罪，判处有期徒刑六个月，并处罚金元。目前，骗取的医保基金已全部追回。